エッグドナー登録フォーム

エッグドナー登録はこちらから。入力項目がたくさんありますが、この登録がエッグドナーとしての第1歩です。
お写真は別途メールに添付してご送付いただいても構いませんので、まずはご登録をお願い致します。
アクトワンのコーディネーターから後ほどご連絡を差し上げます。


姓 名
✦ フリガナ
✦ お名前
✦ 住所 郵便番号 都道府県
市町村名 番地
ビル・マンション名等
✦ 電話番号
✦ 携帯番号
✦ 生年月日 年
月
日
✦ メールアドレス
✦ 血液型  A B O AB RH プラス マイナス
✦ 身長 cm
✦ 体重 Kg
✦ 靴のサイズ cm
✦ 健康状態

✦ 過去の健康診断結果
(時期・指摘事項の有無)

  あり なし
✦ 視力 右目 左目
✦ 眼鏡等  裸眼 コンタクト・眼鏡
✦ 髪質  柔らかい 固い  ストレート くせ毛
✦ 肌の色  白い 浅黒い 黄色 普通
✦ まぶた  一重 二重 奥二重
✦ アレルギー  あり なし アレルギー種別
✦ お酒について  のむ のまない どれくらい
✦ 喫煙歴  有 無
✦ お薬の服用：ピル含む  有 無
✦ 生理開始日（3ヵ月）

１ヶ月前月日

２ヶ月前月日

３ヶ月前月日
✦ 生理周期/日
✦ 既往歴  有 無 疾患名
✦ 持病の有無  有 無 病名
✦ 歯科矯正の有無  有 無 いつ頃
✦ 美容整形の有無  有 無 箇所
✦ タトゥー、ピアスの有無  有 無 箇所
✦ 性格
✦ 志望動機
✦ 他社登録の有無  有 無 社名
✦ エッグ・ドナー経験の有無  有 無 採卵数など
✦ これまでの海外旅行先
✦ 現在のお仕事
✦ 将来の夢・やりたいこと
✦ 趣味・特技
✦ 好きなスポーツ
✦ 習い事
✦ 学歴 学校名
学部 学科
✦ ご両親情報 父 母
✦ 年齢(または死亡時の年齢) 歳 歳
✦ 血液型  A B O AB  A B O AB
✦ お仕事
✦ 既往歴(または死因)
✦ 祖父母情報
【父方】 祖父 祖母
✦ 年齢(または死亡時の年齢)
✦ 血液型  A B O AB  A B O AB
✦ お仕事
✦ 既往歴(または死因)
【母方】 祖父 祖母
✦ 年齢(または死亡時の年齢)
✦ 血液型  A B O AB  A B O AB
✦ お仕事
✦ 既往歴(または死因)
✦ パスポート写し(なければ本人確認書類)5MGまで
✦ プロフィール写真5MBまで
✦ その他写真２(任意)5MBまで
✦ その他写真３(任意)5MBまで
注）お顔がはっきり見えるお写真をお願いします。
また、幼少期の写真もあれば喜んで頂けます。（ファイルサイズは5MGまで）
◎個人情報のお取り扱いについて

■当社へ登録した個人情報は、当社の個人保護方針に則り適正管理されます。
1.事業者の氏名または名称 株式会社Act One
2.個人情報保護管理者 玉置隆雄
3.個人情報の利用目的
・当社の事業に関してお問い合せいただいた内容へのご回答の為
4.個人情報の第三者提供について
取得した個人情報は法令等による場合を除いて第三者に提供することはございません。
5.個人情報の取扱いの委託について
取得した個人情報の取扱いの全部又は一部を委託することはございません。
6.開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について
ご本人からの求め(「個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、削除及び利用停止に関する申請書」といいます）により、
当社が保有する個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、削除及び利用停止に関する申請に応じます。
申請にはご本人またはその代理人であることを確認できる公文書（運転免許証など）が必要です。
7.本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして、
本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。
8.個人情報の安全管理措置について取得した個人情報については、
漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
9.個人情報保護方針当社ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。
10.当社の個人情報の取扱いに関する苦情、相談等の問合せ先

■窓口の名称 個人情報問合せ窓口
連絡先 住所：〒101-0047　東京都千代田区内神田2-16-11内神田渋谷ビル3階
電話：0120-954-157