エッグドナー登録フォーム

エッグドナー登録はこちらから。入力項目がたくさんありますが、この登録がエッグドナーとしての第1歩です。
お写真は別途メールに添付してご送付いただいても構いませんので、まずはご登録をお願い致します。
アクトワンのコーディネーターから後ほどご連絡を差し上げます。
エッグドナー登録は20代女性に限らせていただいています。

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    右目 左目
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    必須　髪質（固さ）
    柔らかい固い
    必須　髪質（クセ）
    ストレートくせ毛
    必須　肌の色
    普通白い浅黒い黄色
    必須　まぶた
    一重二重奥二重
    必須　アレルギー
    無有 （有の場合）アレルギー種別　
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    無有（有の場合）どれくらい？　
    必須　喫煙歴
    無有（有の場合）年数　
    必須　薬の服用（ピル含む）
    無有（有の場合）薬名　
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    １ヶ月前
    ２ヶ月前
    ３ヶ月前
    必須　生理周期/日
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    無有（有の場合）疾患名　
    必須　持病の有無
    無有（有の場合）病名　
    必須　歯科矯正の有無
    無有（有の場合）いつ頃？　
    必須　美容整形の有無
    無有（有の場合）箇所　
    必須　タトゥー・ピアスの有無及び時期
    1年以内1年以上前なし
    必須　性格
    必須　志望動機
    必須　他社への登録
    無有（有の場合）社名　
    必須 エッグドナーの経験
    無有（有の場合）採卵した場所　
    必須 過去の海外旅行先
    必須　現在の職業
    必須　将来の夢・やりたいこと
    必須　趣味・特技
    必須　好きなスポーツ
    必須　習い事の経験
    必須　最終学歴
    学校
    学部
    学科
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    年齢(または死亡時年齢)
    血液型ABOAB
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    既往歴(または死因)
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    年齢(または死亡時年齢)
    血液型ABOAB
    お仕事
    既往歴(または死因)
    必須　祖父母の情報（父方）
    　祖父祖母
    年齢(または死亡時年齢)
    血液型ABOAB不明ABOAB不明
    お仕事
    既往歴(または死因)
    必須　祖父母の情報（母方）
    　祖父祖母
    年齢(または死亡時年齢)
    血液型ABOAB不明ABOAB不明
    お仕事
    既往歴(または死因)
    必須　パスポート写し（なければ本人確認書類）（5MGまで）
    任意　プロフィール写真（5MB/3枚まで）
    注）お顔がはっきり見えるお写真をお願いします。
    また、幼少期の写真もあれば喜んで頂けます。（ファイルサイズは5MGまで）
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    ■当社へ登録した個人情報は、当社の個人保護方針に則り適正管理されます。
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